| 一般財団法人 荒川磯慈善会
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令和5年度 事業助成申込書 (施設が行うAED以外の事業への助成) |
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西暦 年 月 日申込 |
| 施設名 |
ふりがな |
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TEL |
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FAX |
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| 所在地 |
〒 - |
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開所年月 |
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| 法人名(又はグループ名) |
ふりがな |
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TEL |
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FAX |
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| 法人(又は本部)住所 |
〒 - |
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設立年月 |
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| 法人代表者役職・ 氏名・印 |
㊞ |
申込施設 職員数 |
人 |
申込施設 利用者数 |
人 |
| 施設の主な内容 |
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| 前年度年間予算額・ 公的補助金額 |
法人等全体 |
百万円 |
法人等全体 |
百万円 |
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申込施設 |
百万円 |
申込施設 |
百万円 |
| 予算総額 |
公的補助金額 |
予算総額 |
公的補助金額 |
| 助成申込案件事業名 |
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| 助成申込案件の概要および申込理由 |
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| (注)別紙説明によらず、本欄に具体的かつ簡潔に記入のこと |
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(注)裏面にもご記入願います |
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| 助成申請額 |
万円 |
助成金による事業の始期
及び完了予定日 |
西暦
年 月 日より |
| 西暦 年 月 日完了 |
| 助成金による事業の収支予算概要 |
収 入 |
支 出 |
| 【収入項目内訳】 |
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【支出項目内訳】 |
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| 助成申請額 |
円 |
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円 |
| Ⅰ.収入には自己資金額を明記 |
自己資金額 |
円 |
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円 |
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円 |
| 2.収入合計と支出合計の一致を確認 |
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円 |
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円 |
| 3.助成申請額は上段の助成申請額との一致を確認 |
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円 |
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円 |
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合 計 |
円 |
合 計 |
円 |
| 今年度の他助成団体に対する申請の有無 |
有 |
無 |
他助成団体名 |
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| 助成申請案件事業名 |
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| 添付書類(*は助成決定後提出)
(添付不要・不能は理由を明示) |
法人登記簿謄本写(3ｶ月内) |
施設案内書等 |
その他審査に利すると思われる資料 |
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| 購入物の見積書 |
購入物のカタログ |
図面(修繕等の場合) |
その他(
) |
| 定款・運営規則等 |
本年度事業計画 |
*前年度決算書 |
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| 連絡責任者 所属・氏名 |
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日中連絡先 |
電話(携帯) |
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| FAX |
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| Eメール |
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| 当助成制度を知った方法(○を付けてください) |
当財団ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ |
社会福祉協議会 |
役所(
) |
新聞・その他(
) |
| その他(上記で書ききれないことがあればご記入下さい) |
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| (注) |
1 黒色のボールペンまたはパソコン等ではっきり記入願います。また、押印は法人代表者印にて。 |
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2 機器・機材・備品の購入や印刷等を業者に発注する場合は、見積書と購入物のﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄを添付して下さい。 |
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3 授受を明確にするため、極力、郵便(特定記録)又は宅急便にて送付願います。 |
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