一般イッパン財団ザイダン法人ホウジン　荒川アラカワ磯イソ慈善ジゼン会カイ 行ユ
令和レイワ8年度ネンド　AED助成ジョセイ申込書モウシコミショ
								年　　月　　日申込
施設シセツ名メイ		ふりがな						TEL
								FAX
所在地ショザイチ		〒　　　　-						開所カイショ年月ネンゲツ
法人ホウジン名メイ(又マタはグループ名ナ)		ふりがな						TEL
								FAX
法人ホウジン(又マタは本部ホンブ)住所ジュウショ		〒　　　　-						設立セツリツ年月ネンゲツ
法人ホウジン代表者ダイヒョウシャ役職ヤクショク・　　　氏名シメイ・印イン		㊞					申込モウシコミ施設シセツ　　職員数ショクインスウ	人ヒト	申込モウシコミ施設シセツ　　利用者リヨウシャ数スウ	人ヒト
施設シセツの主オモな内容ナイヨウ
前年度ゼンネンド年間ネンカン予算額ヨサンガク・　　　　　　公的コウテキ補助金ホジョキン額ガク		法人ホウジン等トウ全体ゼンタイ	百万円ヒャクマンエン	法人ホウジン等トウ全体ゼンタイ	百万円ヒャクマンエン		申込モウシコミ施設シセツ	百万円ヒャクマンエン	申込モウシコミ施設シセツ	百万円ヒャクマンエン
		予算総額		公的補助金額			予算総額		公的補助金額
AED導入ドウニュウ形態ケイタイ		新規シンキ導入ドウニュウ	更新コウシン取替トリカエ	増設ゾウセツ	使用シヨウ対象タイショウ	幼児ヨウジ	高齢者コウレイシャ	その他タ	設置セッチｽﾀﾝﾄﾞ	必要ヒツヨウ
(〇表示ヒョウジ)			*		(〇表示ヒョウジ)					不要フヨウ
AED設置セッチ連絡レンラク責任者セキニンシャ		氏名シメイ			所属ショゾク			電話デンワ番号バンゴウ
AEDを必要ヒツヨウとする理由リユウ
当トウ助成ジョセイを知シった方法ホウホウ(〇印シルシ)		当トウ財団ザイダンﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ		社会シャカイ福祉フクシ協議会キョウギカイ		役所ヤクショ(                  )		その他タ(         　　               )
添付テンプ書類ショルイ(*は助成ジョセイ決定後ケッテイゴ提出テイシュツ)		法人ホウジン登記簿トウキボ謄本トウホン写ウツ		施設シセツ案内書アンナイショ等トウ		有アれば、審査シンサに利リすると思オモわれる資料シリョウ
		(発行ハッコウ後ゴか月ツキ以内イナイ)		施設シセツ運営ウンエイ規則キソク
(注チュウ)	1　黒色クロイロのボールペンまたはパソコン等トウではっきり記入キニュウ願ネガいます。
	2　授受ジュジュを明確メイカクにするため、極力キョクリョク、郵便ユウビンは特定トクテイ記録キロク又マタはレターハックにて送付ソウフ願ネガいます。
	:* 緊急時キンキュウジ、外部ガイブからの応援者オウエンシャでも、すぐに分ワかる場所バショに設置セッチ可能カノウのことが前提ゼンテイです。
	*更新コウシン取替トリカエの場合バアイは、費用ヒヨウの約ヤク1割ワリ(AEDは5万円マンエン、スタンンドケースは1万円マンエン)を施設側シセツガワでご負担フタン願ネガいます。