一般財団法人 荒川磯慈善会
行 |
令和5年度 AED助成申込書 |
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年 月 日申込 |
施設名 |
ふりがな |
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TEL |
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FAX |
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所在地 |
〒 - |
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開所年月 |
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法人名(又はグループ名) |
ふりがな |
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TEL |
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FAX |
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法人(又は本部)住所 |
〒 - |
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設立年月 |
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法人代表者役職・ 氏名・印 |
㊞ |
申込施設 職員数 |
人 |
申込施設 利用者数 |
人 |
施設の主な内容 |
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前年度年間予算額・ 公的補助金額 |
法人等全体 |
百万円 |
法人等全体 |
百万円 |
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申込施設 |
百万円 |
申込施設 |
百万円 |
予算総額 |
公的補助金額 |
予算総額 |
公的補助金額 |
AED導入形態 |
新規導入 |
更新取替 |
増設 |
使用対象 |
幼児 |
高齢者 |
その他 |
設置スタンド |
必要 |
(〇表示) |
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(〇表示) |
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不要 |
AED設置連絡責任者 |
氏名 |
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所属 |
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電話番号 |
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AEDを必要とする理由 |
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当助成を知った方法(〇印) |
当財団ホームページ |
社会福祉協議会 |
役所(
) |
新聞・その他(
) |
添付書類(*は助成決定後提出) |
法人登記簿謄本写(3カ月内) |
施設案内書等 |
審査に利すると思われる資料 |
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定款・運営規則等 |
本年度事業計画 |
*前年度決算書 |
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(注) |
1 黒色のボールペンまたはパソコン等ではっきり記入願います。 |
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2 授受を明確にするため、極力、郵便(特定記録)又は宅急便にて送付願います。 |
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:* 緊急時、外部からの応援者でも、すぐに分かる場所に設置可能のことが前提です。 |
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