一般財団法人　荒川磯慈善会 行
	令和レイワ８年度ネンド　AED助成ジョセイ申込書モウシコミショ
								年　　月　　日申込
施設シセツ名メイ		ふりがな						TEL
								FAX
所在地ショザイチ		〒　　　　-						開所カイショ
								年月ネンゲツ
法人ホウジン名メイ(又マタは		ふりがな						TEL
グループ名ナ								FAX
法人ホウジン(又マタは)		〒　　　　-						設立セツリツ
本部ホンブ住所ジュウショ								年ネン月ツキ
法人ホウジン代表ダイヒョウ者シャ	役職ヤクショク						申込モウシコミ施設シセツ　　職員数ショクインスウ	人ヒト	申込モウシコミ施設シセツ　　利用者リヨウシャ数スウ	人ヒト
氏名シメイ・印イン						㊞	職員ショクイン数スウ		利用者リヨウシャ数スウ
施設シセツの
主オモな内容ナイヨウ
導入ドウニュウ形態ケイタイ		新規シンキ	更新コウシン	増設ゾウセツ	対象タイショウ者シャ	幼児ヨウジ	高齢者コウレイシャ	その他タ	設置セッチ	必要ヒツヨウ
(〇表示ヒョウジ)					〇				ｽﾀﾝﾄﾞ	不要フヨウ
AED設置セッチ責任者セキニンシャ		氏名シメイ			所属ショゾク			電話デンワ
AEDの
必要ヒツヨウ理由リユウ
当制度トウセイドを知シった方法ホウホウ		当トウ財団ザイダンﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ		社会シャカイ福祉フクシ協議会キョウギカイ		役所ヤクショ(                  )		その他タ(  　　               )
添付テンプ書類ショルイ		法人ホウジン登記簿トウキボ謄本トウホン(発行後ハッコウゴ3か月ツキ以内イナイ)				施設シセツ案内書アンナイショ		施設シセツ運営ウンエイ規則キソク
(注チュウ)	2　授受ジュジュを明確メイカクにするため、極力キョクリョク、郵便ユウビンは特定トクテイ記録キロク又マタはレターハックにて送付ソウフ願ネガいます。
	:* 緊急時キンキュウジ、外部ガイブの応援者オウエンシャでも、すぐに分ワかる場所バショに設置セッチ可能カノウのことが前提ゼンテイです。
	*更新コウシンの場合バアイ、約ヤク1割ワリ(AED5万円マンエン、ｽﾀﾝﾄﾞｹｰｽ1万円マンエン)を施設側シセツガワでご負担フタン願ネガいます。